lichen planus

Definition

Lichen planus (LIE-kun PLAY-nus) is an inflammatory condition that can affect your skin and mucous membranes.

On the skin, lichen planus usually appears as purplish, often itchy, flat-topped bumps. When mucous membranes are affected — such as tissues inside the mouth or vagina — lichen planus appears as lacy white patches or sores that can be painful.

Lichen planus can't be passed from one person to another. The disorder occurs when the immune system mounts an attack against cells of the skin or mucous membranes. The reason for this abnormal immune response is unknown.

Mild cases of lichen planus may need relatively simple at-home care or no treatment. When symptoms are severe, such as pain or significant itching, treatments may include drugs that suppress the immune system abnormalities.

Symptoms

Signs and symptoms of lichen planus vary depending on what parts of the body are affected. The disorder rarely worsens after the first few months, but the symptoms may persist for months or several years.

Skin
If you have lichen planus affecting your skin, you may experience the following signs or symptoms:

· Purplish, flat-topped bumps may appear anywhere on the body, but they are most often located on the inner forearm and near the wrists or ankles. Other common locations include the lower back, neck and legs.

· Bumps may appear in lines along creases in the skin, in clusters, or along the site of a scratch or other injury.

· Bumps may appear to be covered with fine, lacy white lines.

· The affected skin is often itchy.

· Rarely, the bumps become crusty, scabby or blistery.

· The lesions rarely scar unless they are scratched deeply.

· When the lesions eventually disappear, the skin may have a dark brownish discoloration that may eventually fade away.

Mouth
When the condition affects the mouth (oral lichen planus), symptoms may include the following:

· Patches of lacy white lines or white dots appear most often on the inside of cheeks. The gums, lips and tongue also may be affected.

· Sores or ulcers may also appear in the mouth. These tend to cause pain or a burning sensation.

Genitals
Lichen planus affecting the genitals is less common in men.

· Men. The purplish skin lesions and itching most often affect the tip of the penis (glans).

· Women. Lichen planus can cause purplish skin lesions and itching on the external genitalia (vulva) or painful, burning sores on the mucous membrane lining the vagina. Scarring is possible, but uncommon, after the skin and mucous membranes heal.

Scalp
Lichen planus affecting the scalp is relatively rare. The name given for this condition is lichen planopilaris. The lesions may result in:

· Temporary or permanent hair loss

· Scarring or discoloration of the scalp after it has healed

Nails
Although lichen planus rarely affects the nails, it can cause the following problems with one or more nails of the fingers or toes:

· Ridges running the length of the nail

· Thinning or splitting of the nail

· Temporary or permanent nail loss

When to see a doctor
If tiny bumps or a rash-like condition appears on your skin for no apparent reason, such as a known allergic reaction or contact with poison ivy, see your doctor. Also, see your doctor if you experience any signs or symptoms associated with lichen planus of the mouth, genitals, scalp or nails. Because a number of skin and mucosal conditions can cause lesions and discomfort, it's best to get a prompt and accurate diagnosis.

Causes

The cause of lichen planus is unknown. The lesions that appear are the result of inflammation controlled by specific white blood cells called T lymphocytes. Normally, these cells are active at the site of disease or injury. Doctors and researchers don't know what prompts T lymphocytes to be activated in lichen planus. However, certain diseases, medical conditions or other factors may act as triggers of the inflammatory disorder in some people.

Factors that may act as triggers of lichen planus include:

· Hepatitis C infection

· Hepatitis B vaccine

· Certain types of flu vaccines

· Allergy causing agents (allergens)

· Tattoo pigments

· Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, such as ibuprofen (Motrin, Advil, others) and naproxen (Aleve, others)

· Certain medications for heart disease, high blood pressure or arthritis

Risk factors

Anyone can develop lichen planus, but the condition most often affects middle-aged adults.

Complications

Cancer risk
There is some evidence that lichen planus may increase the risk of certain cancers:

· Squamous cell carcinoma, a type of skin cancer

· Oral cancer

· Penile carcinoma

· Vulvovaginal cancer

Your doctor may recommend routine screening for evidence of cancerous cells in tissues affected by lichen planus.

Vulvovaginal complications
Lichen planus lesions affecting the vulva and vagina often don't respond well to treatment and are difficult to manage. Therefore, the condition can result in significant sores or permanent changes to vulvovaginal tissues that at times may scar. Because severe itching, pain and burning sensations are common, the condition can cause painful sexual intercourse and subsequent sexual dysfunction.

Tests and diagnosis

Your doctor or dermatologist makes a diagnosis of lichen planus or another skin disorder based on the information you provide about symptoms, a careful examination of the skin abnormality and, if necessary, the results of laboratory tests. These tests may include:

· Biopsy. A punch biopsy test may be necessary to confirm the diagnosis or to rule out another cause. During a punch biopsy test, the doctor uses a circular tool to remove a small section of your skin's deeper layers. A punch biopsy extends about 1/4 inch (6 millimeters) deep. You'll receive a local anesthetic to numb the site and likely receive stitches to close the wound. The skin sample is examined under a microscope to identify a typical pattern of T lymphocytes consistent with a diagnosis of lichen planus. Other more specialized microscopic tests may be needed to identify profiles of immune system proteins commonly associated with the disorder.

· Hepatitis C test. A nurse or assistant may draw a small sample of blood for a lab test to deteremine if you have hepatitis C, a possible trigger for lichen planus.

· Allergy tests. Your doctor may refer you to an allergy specialist (allergist) for tests to identify agents to which you may be allergic and that may act as triggers for your condition.

Treatments and drugs

Lichen planus affecting the skin may last from a few months to several years. It usually clears up on its own, but treatment may be necessary to suppress itching and promote healing of the skin.

Lichen planus affecting mucous membranes, genitalia, the scalp or nails generally causes more discomfort. Symptoms affecting these sites are more difficult to manage, often persist for long periods and often recur after initial healing.

Corticosteroids
Corticosteroids may reduce inflammation associated with lichen planus. The side effects vary depending on whether it's used as an ointment applied directly to the skin or mucous membrane (topical), taken as a pill (oral), or administered as an injection. The potential benefit of corticosteroids needs to be balanced with possible side effects, which include the following:

· Topical. Long-term use of topical corticosteroids can cause thinning of the skin, suppression of adrenal gland function, lessening of the treatment effect and other skin problems.

· Oral. Long-term use of oral corticosteroids can cause weakening of the bones (osteoporosis), diabetes, high blood pressure, high cholesterol and other serious side effects.

· Injections. Injection may be administered directly into lesions or into muscle tissue. Repeated use of corticosteroid injections can cause some of the same side effects as oral corticosteroids.

Retinoids
Retinoids are synthetic versions of vitamin A that can be applied topically or taken orally for treatment. The topical treatment doesn't cause the side effects associated with corticosteroids, but it may irritate the skin or mucous membranes.

Because both topical and oral retinoids can cause birth defects, the drugs shouldn't be used by women who are pregnant or planning to become pregnant in the near future. Your doctor can advise you on necessary precautions.

Nonsteroidal creams or ointments
Several reports have shown the effectiveness of topical medications, called calcineurin inhibitors, which are closely related to or identical to oral medications used to prevent rejection of transplanted organs. These treatments appear to be particularly effective for the treatment of lichen planus of mucous membranes. Examples of these topical medications include tacrolimus (Protopic ointment) and pimecrolimus (Elidel cream).

Antihistamine
Antihistamines act against a protein called histamine that is involved in inflammatory activity. An oral or topical antihistamine may relieve itching or pain associated with lichen planus.

Phototherapy
Light therapy, or phototherapy, may help clear up lichen planus affecting the skin.

UVB
The most common phototherapy for lichen planus uses ultraviolet B (UVB) light, which penetrates only the upper layer of skin (epidermis). There is some risk of "sunburn" with this treatment.

UVA
Another therapy uses ultraviolet A (UVA) light, which penetrates deep into the skin. This therapy is usually used in combination with oral or topical psoralen, a drug that makes the skin more sensitive to UVA light.

Short-term side effects of this therapy may include nausea, headache and itching. To avoid sunburns, you must be careful to avoid sun exposure for a couple of days after taking psoralen. Also, you must wear special UVA-absorbing sunglasses for a couple of days to protect your eyes.

Addressing triggers
If your doctor suspects that lichen planus may be related to a drug you take, hepatitis C infection or an allergen, he or she will recommend steps to address the trigger. These actions may include:

· Drugs. Your doctor may ask you to stop taking a drug or to try an alternative drug to the one that may be acting as a trigger. This action may require consultation with the doctor who originally prescribed your medication.

· Hepatitis C. You'll likely be referred to a specialist in infectious diseases or a specialist in liver disease (hepatologist) for further diagnostic evaluation and disease management.

· Allergen. If tests suggest that an allergen may be a potential trigger, you'll be advised to avoid the allergen, and you may need to see an allergist for additional treatment.

By Mayo Clinic staff

The story of Thanksgiving day

On Thanksgiving day people pray in churches and homes to express their thanks for

the blessing of the fruitful fields and healthy skies.

The puritans were a group of English protestants who lived in the 16th and 17th

centuries they decided to go to America to escape from religious attacks .on

Desember 11,1620, they arrived in the u.s.

Forty-six of 102 persons lost their lives. but the harvest of 1621 was plentiful.

The remaining fifty-six puritans along with the ninety-one Indians , the natives of

America who had helped them survive their first year decided to celebrate with a

feast. It is believed that the puritans would not have survive without the help of

the Indians the feast lasted three days.governor William Bradford send for men

fowling after wild ducks and geese. the puritans used to call any kind of wild

fowl turkey however, nowadays a real turkey is used as the main menu of the

Thanksgiving day. The feast also included fish,berries, lobster, dried fruit ,clams,

and plums.

After the first Tanksgiving, the custom spread throughout the u.s., but each stats

chose its own date. In 1789 George Washington , the first president of the united

states, announced November 26 a day of thanksgiving.in1863, president Lincoln

called the last Thursday of November for this purpose.

Thanksgiving is now celebrate on the fourth Thursday in November.

The turkey tradition was suggested by Benjamine franklin, another presiden of the

u.s. because the turkey is a quick runner and a care full fowl , with sharp eyesight.

On Thanksgiving day, the Americans sit around a table with a big meal, usually

With a turkey as the main dish.In most families, a special prayer of thanks follows

the meal. Family members will each find some thing they are very thankful for.

ترومای فک و صورت

تروما فک و صورت می تواند از یک خراشیدگی ساده تا شکستگی استخوان و انسداد راه هوایی ناشی از آن متغیر باشد. در یک مریض ترومایی که مراجعه می کند می بایست یک بررسی کامل صورت گیرد. برای مثال ممکن است فرد دچار ترومای ناحیه حنجره شده باشد که فرد در ابتدا با انسداد راه هوایی مراجعه نمی‌کند بلکه بعد از مدتی در اثر ادمی که در آن ناحیه ایجاد می‌شود دچار انسداد راه هوایی می‌شود پس باید یک شرح حال کامل از خود مریض گرفته شود .

از مواردی که در شرح حال از بیمار می پرسیم ،اول اینکه مکانیسم آسیب چه بوده است و در اثر چه عاملی این آسیب ایجاد شده است.نوع تروما چه بوده نافذ یا بلانت بوده است،میزان انتقال انرژی وارد شده را می‌پرسیم.

سپس یک معاینه کلی ز نظر تمام سیستم های بدنی فرد را انجام می‌دهیم و review of system را انجام می دهیم.

و هیچگاه نباید یک اسیب را به عنوان یک آسیب منفرد در نظر گرفت و معاینه را همیشه از ناحیه ای شروع می‌کنیم که مریض هیچ مشکلی را عنوان نمی‌کند و سپس در انتها به محل مشکل می‌رویم که واضح است تا با این کار هیچ مشکلی missنشود.

فلج اعصاب را باید تا زمانی که بیمار به هوش است کنترل کرد و در بررسی GCSهر 3 سیستم چشم و حرکت و گفتار باید به طور دقیق مورد بررسی قرار گیرند.

تا حد امکان در مرحله اول تمام سیستم های بدن فرد را بررسی می‌کنیم تا اگر هر مشکلی در هر قسمت از بدن فرد وجود دارد ردیابی شود.

بعد از این اعمال سراغ شکستگی های ناحیه فک و صورت می‌رویم که بیشترین شکستگی ها در ناحیه میانی فک و صورت است و شایع ترین شکستگی هم چه در ناحیه صورت و چه در کل اندام ها شکستگی استخوان بینی می‌باشد.

ناحیه اربیت را بررسی می‌کنیم از نظر کاهش بینایی یا اینکه فرد دچار دو بینی شده باشد.

برای بررسی دندان ها اکلوژن دندانی( روی هم قرار گیری) دندان ها را چک می‌کنیم می کنیم که اگر روی هم قرار نگیرند این اولین نشانه شکستگی می‌باشد که می تواند ناشی از شکستگی در فک فوقانی یا تحتانی و یا قسمت های دیگر باشد که بعد از آن اولین کار که انجام می دهیم انجام HRCT با اسلایس های حداکثر 1.5 میلی متری است و در فردی ک دچار شکستگی است به سراغ گرافی نمی‌رویم چون خیلی به ما کمک نمی‌کند و در نهایت نیز به HRCT نیاز می‌شود.

شکستگی تریکوت استخوان زایگوما در 3 ناحیه شکستگی ایجاد می‌شود یکی در قسمت بالا محل اتصال استخوان زایگوما به فرونتال است محل دوم در محل اتصال به صفحه تحتانی اوربیت و محل سوم اتصال استخوان زایگوما به ماگزیلا در محل سینوس ماگزیلاری دچار شکستگی می‌شود . شکستگی ها اکثراً لترال هستند و ضربه از سمت خارج وارد می‌شود ودر این بین شکستگی خود استخوان ماگزیلا و قسمت مالار آن ک گونه را تشکیل می‌دهد از همه کمتر اتفاق می افتد چون یک استخوان محکم است.

در شکستگی های ناحیه فک می تواند عصب اینفرااوربیتال و عصب منتال درگیر شود و موجب بی حسی لب فوقانی و تحتانی شود که می‌بایست حتماً در شرح حال اولیه از این آسیب ها مطلع شد.

حتماً باید بیمار دچار شکستگی های سرو صورت از نظر نوروسرجری مشاوره شود و حتماً یک CT مغز از فرد تهیه شود چون در هر صورت خطر بروز هماتوم وجود دارد. اسیب های اینترا کرایال به عنوان شایع ترین علت مرگ در شکستگی های سر و گردن می‌باشد. در واقع سینوس های ناحیه صورت به عنوان بالشتک هایی عمل می‌کنند که مانع از وارد آمدن ضربه به ارگان های حیاتی اینتراکرانیال می‌شوند ولی زمانی که ضربه شدید باشد نقش حفاظتی سینوس ها کفایت نمی دهد و به ارگان های حیاتی نیز ضربه وارد می‌شود و می‌تواند سبب مرگ شود.

زمانی که GCS فرد را تعیین کردیم می توانیم در مورد وضعیت فرد تصمیم گیری کنیم اگر GCS بیمار بین 3 تا 8 باشد نشانه این است که واقعه شدید بوده و هوشیاری فرد پایین است و اگر بین 9تا 12 باشد واقعه در حد متوسط است و بیمار از یک هوشیاری نسبی برخوردار است و اگر بالای 12 باشد نشانه این است که هوشیاری بیمار مناسب است . حتماً می بایست در بدو ورود GCSبیمار را تعیین کرد چون می‌توان به طور پیشرونده GCS افت پیدا کند.

مشکل دیگری که در بیماران حتماً باید مورد بررسی قرار بگیرد مشکلات تنفسی است و در یک فردی اگر به طور همزمان مشکل تنفسی و خونریزی داشته باشد اولین کاری که انجام می‌دهیم این است که راه هوایی فرد را چک کنیم و از باز بودن راه هوایی اطمینان حاصل کنیم و در مورد بیمارانی با GCS پایین حتماً مشکلات راه هوایی را در نظر می‌گیریم. در بیمارانی که امکان معاینه فرد با دهان باز وجود ندارد و نمیتوان فرد را زیاد حرکت داد بهترین کار نازوفارنگوسکوپی است و اگر هم نتوان این کار را انجام داد بهترین کار انتوبه کردن بیمار از طریق نازوفارنکس یا اوروفارنکس است و اگر امکان این کار نیز وجود نداشت تراکئوستومی انجام می‌دهیم که ابتدا کریکوتیروییدکتومی انجام میدهیم و در عرض 24 ساعت آن را باید به تراکئوستومی تبدیل کنیم.

سپس معاینه حفره دهان و اوروفارنکس را انجام می‌دهیم که در این ناحیه به دنبال باقیمانده خون یا دندان می‌گردیم و در معاینه ابتدایی حتماً می‌بایست تعداد دندان های فرد ذکر شود و اگر دندان های فرد را پیدا نکردیم حتماً یک گرافی از فرد میگیریم تا مطمئن شویم موجب انسداد راه هوایی یا عوارض دیگر نمی‌شود. باید بررسی انسداد راه هوایی، ادم ،کام نرم ، کام سخت، بریدگی، شکستگی، هماتوم که خود می تواند دلیل بر شکستگی استخوان کام باشد، جداره ها حلق را بررسی می کنیم از نظر هماتوم های ثابت و گسترش یابنده،،اسیب حنجره ، آسیب غضروف ها و موقعیت طناب های صوتی همه باید کنترل شوند.

بعد از اینکه به طور کامل بیمار را بررسی کردیم مرحله بعد تصویربرداری است که بهترین روش تصویربرداری از سروگردن سی تی اسکن آگزیال و کرونال است که سی تی کرونال بهتر است ولی به جهت اینکه نیاز است بیمار position مخصوص بگیرد به این ترتیب که به شکم بخوابد و گردنش را extent کند و معمولاً ترجیح داده می‌شود در بیمارانی که با شکستگی های این ناحیه مراجعه می‌کنند extent گردن انجام نشود در نتیجه گاهی تنها عکس نوع آگزیال تهیه می‌شود.هرچند که می توان کرونال را از روی آگزیال نیز بازسازی کرد.

برای شکستگی های فک تحتانی بهترین گرافی کمک کننده OPG یاopen pentagram یا پانورکس است که شکستگی ناحیه تمپورومندیبولار و قسمت های مختلف فک پایین را نشان می دهد. در روش پانورکس در واقع دو عکس لترال تهیه می شود و این دو عکس را در کنار یکدیگر قرار می دهند.

آسیب های فک و صورت به صورت کلاسیک به دو نوع تقسیم می شوند: 1- از هم گسیختگی بافت نرم 2- شکستگی و در رفتگی استخوانی

اسیب های بافت نرم را از نظر شکل به چند نوع تقسیم می‌کنیم 1- کوفتگی 2- کندگی 3- پارگی که شایعترین اسیب بافت نرم است. شکل پارگی می تواند کمک کننده باشد یکی پارگی تیز و برنده که در این موارد لبه های زخم را بخیه می زنیم یا گاهی پارگی لبه های ستاره ای و نکروزه دارد که ناشی از ترومای بلانت است که در این موارد بلافاصله، بخیه نمی زنیم و ابتدا باید لبه های نکروزه را حذف کنیم و لبه های زخم را به صورت صاف در آوریم و سپس بخیه بزنیم.

بعد از بررسی شکل آسیب ، بافت نرم را از نظر2- کبودی و سیانوز همراه 3- اسیب های پوشش بافت نرم 4- اسیب های حاشیه ساختاری و مقاطع بافت نرم 5- آسیب های نافذ بافت نرم بررسی می‌کنیم. پس به طور کلی بافت نرم را از نظر این 5 مورد بررسی می‌کنیم.

شکستگی استخوان بینی شایعترین شکستگی در کل استخوان های بدن محسوب می‌شود. نوع شکستگی بینی را از نظر جهت اسیبی که به آن وارد می‌شود تقسیم بندی می‌کنند که اکثراً اسیب ها از لترال وارد می‌شود و بینی به سمت مقابل خم می‌شود که اگر شدید باشد می‌تواند استخوان مقابل را هم بشکند و آن را به سمت خارج جا به جا کند.، نوع دیگر از اسیب های بینی ظربه از رو به رو است که معمولاً احتمال اسیب پایین تر است چون در قسمت قدام دو پیرامید بینی به هم متصل شده و یک نقطه محکم را ایجاد میکنند. شکستگی قدامی اگر شدید و همراه شکستگی استخوان فرونتال باشد بینی به صورت کتاب باز در می‌اید و بینی پهن می‌شود.

شکستگی بعدی شکستگی استخوان نازواتمویید است چون زمانی که استخوان بینی می‌شکند حتماً با شکستگی سایر استخوان‌ها همراه است و برای همین باید بیمار را به خوبی معاینه کرد برای مثال بویایی فرد ممکن است در اثر آسیب به صفحه غربالی دچار مشکل شود یا گاهی بیمار به دنبال شکستگی دچار رینوره می‌شود که به صورت شفاف است و می‌تواند بسیار خطرناک باشد و در این مرحله باید HRCT با اسلایس های بسیار باریک انجام شود و صفحه غربالی را نیز در CT باید به خوبی بررسی کنیم و برای تعیین نوع مایع که آیا CSF هست یا خیر تست بتا ترانسفرین را انجام می‌دهیم .

از شکستگی های دیگر شکستگی سپتوم بینی است و هماتوم سپتوم بسیار مهم است به خصوص در اطفال که استخوان های بینی هنوز حالت غضروفی دارد که در اینها هماتوم ایجاد می‌شود و باید تشخیص داده شود و اگر miss شود می‌تواند در کودک ایجاد saddle nose کند . در معاینه حتماً باید سپتوم بینی معاینه شود که قسمتی که دچار هماتوم شده نرم و مثل بادکنک است و چون غضروف به جز پری کندر راهی برای خونگیری ندارد زمانی که هماتوم ایجاد می‌شود فاصله ایجاد شده ،و خونگیری غضروف مشکل پیدا می‌کند و نکروزه می‌شود و از بین می‌رود .

برای درمان هماتوم ساده ترین راه آسپیراسیون است در مواردی که امکاناتی در دسترس نیست. در اتاق عمل نیز با برش هماتوم را خارج می‌کنند و سپس یک درن پنرز می‌گذارند تا اگر هماتومی باقی مانده است از این طریق تخلیه شود و چیزی در محل باقی نماند.

شایع ترین استخوان مستعد شکستگی بعد از استخوان بینی استخوان زایگوما است که شکستگی آن به صورت کمپلکس است(ZCF) . و شکستگی تریکوت در آن ایجاد می‌شود که این شکستگی در محل اتصالات اتفاق می افتد یک اتصال با استخوان فرونتال در بالا دارد ، یک اتصال در قدام در ناحیه سینوس ماگزیلا با استخوان ماگزیلا دارد و اتصال سوم هم با استخوان اوربیت است.(zygomatic arch of temporal bone? )

خونریزی بینی می تواند ناشی از شکستگی استخوان بینی باشد یا می تواند ناشی از شکستگی استخوان زایگوما باشد که موجب شکستگی بینی نیز شده است یا اینکه استخوان زایگوما جابه جا شده و باعث اسیب به دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری و خونریزی از این سینوس و متعاقب آن خونریزی از بینی شده است. سوراخ های خلفی بینی نیز باید از نظر اسیب در هنگام خونریزی بینی به دقت بررسی شوند.

در شکستگی های صورت باید اوربیت را نیز بررسی کرد که اکثراً در شکستگی های اوربیت مریض یک هماتوم چشم و هماتوم پره اوربیت دارد و مریض می‌تواند از دوبینی یا کاهش بینایی شاکی باشد. دو بینی می‌تواند فقط ناشی از شکستگی کف اربیت باشد که چربی کف اوربیت وارد فضای سینوس ماگزیلاری شده است. ولی اگر عدم حرکت نیز وجود داشته باشد و محدودیت حرکت داشته باشد می‌تواند ناشی از گیر افتادن عضله رکتوس تحتانی باشد.

Gold standard تشخیصی در تمامی شکستگی های سرو صورت CT اسکن می‌باشد.

یک نوع شکستگی نیز می‌باشد که با ZF نشان می‌دهند و در ناحیه بین فرونتال و زایگوما اتفاق می‌افتد.

شکستگی ها را طبق روش لوفورت به 3 دسته طبقه بندی می‌کنند:

LEFORT 1: در اینجا خط شکستگی در بالای خط دندانی فوقانی است و قسمت تحتانی سپتوم را نیز درگیر می‌کند و از دو پایه زایگوماتیکوماگزیلر عبور می‌کند و زمانی که معاینه می‌کنیم مشاهده می‌شود که فک فوقانی جا به جا می‌شود.

LEFORT 2 : در این شکستگی BASE بینی در بالا شکسته می‌شود و خط شکستگی از قسمت داخل اوربیت پایین می‌آید و سپس در سمت خارج از پایه های زایگوماتیکوماگزیلر و در خلف از دیواره خلفی سینوس ماگزیلاری و سپس صفحات پتریگویید عبور می‌کند و در این شکستگی قسمت میانی صورت متحرک می‌شود.

LEFORT 3 : شکستگی در اینجا از خط ZF ، دیواره لترال اوربیت،دیواره مدیال اوربیت عبور می‌کند و این شکستگی باعث می‌شود قسمت فاسیال از قسمت کرانیال جدا شود که بدترین نوع شکستگی است و می‌تواند عمقی تر هم باشد و صفحه غربالی را نیز درگیر کند.

نباید هیچ حرکتی به بیمار بدهیم چون ممکن است هر حرکت اشتباه موجب ایجاد خونریزی شود و بهترین کار گرفتن CT است.

در سی تی آگزیال اسلایس های افقی زده می‌شود و برای مشاهده ارگان های عمودی بهتر است و برای ارگان های افقی مثل کف اربیت مناسب نیست. برای مشاهده ارگان‌های افقی سی تی کرونال که اسلایس های عمودی تهیه می‌کند بهتر است .

برای تعیین محل شکستگی باید یک معاینه دقیق انجام داد به اینصورت که تمام نواحی که قابل لمس است را لمس می‌کنیم و اگر در محلی تندرنس وجود داشت شکستگی در همان ناحیه وجود دارد و گاهی می‌توان خط شکستگی را تشخیص داد . همچنین اکلوژن دندانی را بررسی می‌کنیم که می‌تواند مشخص کننده شکستگی باشد البته باید به فکر مشکلات دندانی باشیم که فرد از قبل داشته است و ممکن است cross bite (فک فوقانی دندان هایش روی دندان های فک تحتانی قرار گرفته است)یا open bite( دهان همیشه باز است که می‌تواند ناشی از مشکلات آرواره ای باشد) داشته باشد که این موارد را باید در سابقه و پرونده قبلی بیمار پیدا کرد .کریپتاسیون ها را بررسی می‌کنیم که نشان می‌دهد دو استخوان روی هم کشیده می‌شوند. شکستگی های اوربیت را نیز حتماً می‌بایست بررسی کرد چون عصب چشمی عصب حساسی می‌باشد و می‌تواند به سادگی حتی در اثر ادم ناحیه ای دچار مشکل شود.غضروف های حنجره را باید همه را کنترل کرد و اگر فرد دچار مشکل تنفسی است CT اسکن از جمجمه و گردن تا ورودی توراکس درخواست می‌کنیم. البته در مورد گردن دیگر CT کرونال مفهومی ندارد و بیشتر همان سی تی آگزیال اهمیت دارد.

در معاینه می‌بایست حس اعصاب صورتی را چک کرد که بی حسی لب فوقانی و تحتانی شایع است که می‌تواند در اثر ادم بر روی ریشه اعصاب فشار وارد شود و علائم ایجاد کند.

در درمان ضایعات صورت باید هم عملکرد را اصلاح کرد و هم موضوع زیبایی را در نظر داشت.

نحوه درمان شکستگی های سر و صورت در گذشته به وسیله سیم های فلزی صورت می‌گرفت که از داخل استخوان عبور می‌دادند و سپس این سیم را گره می‌زدند اما مشکل این روش این بود که سطح اتکای 360 درجه ای مناسب را ایجاد نمی‌کرد و به علت ضخامتی که داشت فرد آن را در زیر پوست احساس می‌کرد ولی امروزه از پلیت استفاده می‌شود که به استخوان پیچ می‌شود و هم سطح اتکای مناسب را ایجاد می‌کند و هم ضخامت کمی دارد.

نکته مهم در درمان شکستگی ها این است که باید کاری کرد که اکلوژن دندانی مناسب برقرار شود و دندان ها روی یکدیگر قرار بگیرند و ممکن است حتی خط شکستگی روی هم قرار نگیرد و نکته مهم اکلوژن دندانی است.

در روش جدید برای ثابت کردن پلیت حداقل از 3 پیچ می‌بایست استفاده کرد تا پلیت در جای خود محکم شود.

جا انداختن بینی به صورت بسته وباز است . جا انداختن بسته زمانی انجام می‌شود که شکستگی استخوان شدید نباشد و امکان جا انداختن استخوان بدون عمل جراحی وجود داشته باشد که برای این کار ابتدا ناحیه را shrinkage می‌کنند و سپس می توان از بی حسی موضعی استفاده کرد ولی امروزه برای راحتی مریض و پزشک از بیهوشی عمومی استفاده می شود. در جا انداختن بسته با توجه به گرافی بیمار و اینکه جا به جایی در چه جهتی است پزشک با استفاده از وسیله ای به نام elevator که وارد حفره بینی می‌شود و انگشت شست خود که در خارج قرار دارد به گونه ای فشار به استخوان بینی وارد می کند تا استخوان در جای خود قرار بگیرد و این جا انداختن معمولاً با صدا همراه است بعد از اینکه استخوان بینی جا انداخته شد از تامپون در داخل بینی استفاده می کنیم که این تامپون را آغشته به پماد می‌کنیم تا از خونریزی جلوگیری کند و همچنین از تامپون به عنوان پایه ای در زیر ناحیه شکستگی استفاده می‌کنیم . تامپون را به مدت 48 ساعت در شکستگی های معمولی در بینی نگه می‌داریم و اگر شکستگی شدید بود برای مدت طولانی تری آن را در حفره بینی قرار می‌دهیم. بعد از اینکه اعمال لازم را انجام دادیم می‌توانیم از گرافی کنترل استفاده کنیم.

نکته: در شکستگی های بینی باید به این موضوع توجه کرد که اگر فردی در ساعت اول بعد از شکستگی مراجعه کرد و هنوز تورم و ادم در ناحیه ایجاد نشده می‌توان جا انداخت ولی زمانی که ادم ایجاد کرد دیگر به آن دست نمی‌زنیم و جا انداختن در روز دوم اشتباه است. در بیمارانی که دچار ادم می‌شوند 7 تا 10 روز به فرد مهلت می‌دهیم تا ادم ناحیه بینی بخوابد و بعد جا انداختن را انجام می دهیم چون زمانی که ادم در ناحیه بینی وجود دارد خط شکستگی به خوبی لمس نمی‌شود و در نتیجه نمی‌توان به درستی جا انداختن بینی را انجام داد برای ههمین در این افراد در ابتدا فقط درمان علامتی برای خونریزی یا گرفتگی بینی انجام می‌دهیم تا ادم ناحیه فروکش کند . بهترین زمان جا انداختن بینی حدااکثر 10 روز است هرچند کهتا 20 روز هم گاهی امکان جا انداختن وجود دارد.

در شکستگی های ناحیه زایگوما اگر شکستگی از نوع تریکوت باشد approach از زیر لب می‌باشد ،اگر زایگوما در یک طرف آسیب دیده بود از برشی که برای سینوس ماگزیلا استفاده می‌شود استفاده می‌کنیم و لگر خود استخوان زایگوما و زایده مالار آسیب دیده بود از برش ناحیه تمپورال استفاده می‌کنیم. برای شکستگی های ناحیه اوربیت برش را از نایه زیر پلک می‌دهیم. اگر اسیب در ناحیه کف اوربیت بود از ناحیه سینوس ماگزیلا وارد می‌شویم و چربی کف وربیت را بالا می‌دهیم و از مش استفاده می‌کنیم.

گاهی در شکستگی های شدید بینی استخوان پوست و بافت نرم و غضروف و مخاط بینی را پاره می‌کند به گونه ای که بیمار قادر به تنفس نیست و راه هوایی اش بسته می شود در چنین مواردی می‌بایست برعکس شروع به دوختن کنیم یعنی از مخاط بینی شروع می‌کنیم و بعد پری کندر و بعد غضروف و در انتها پوست را می‌دوزیم . در این عمل اگر غضروف به درستی دوخته نشود بعد از مدتی فرد با مشکل تنفسی مراجه می‌کند به این صورت در هنگام نفس کشیدن پره های بینی به هم می‌چسبند و بینی کلاپس می‌شود. ایننکته مهم است که باید دقت داشت به هیچ وجه شکستگی های بینی عمل اورژانس محسوب نمی‌شود و می‌بایست بعد از اینکه کاملا از وضعیت بینی مطلع شدیم اقدام به جا انداختن و عمل بینی کنیم. در پارگی های بینی باید به عامل ایجاد کننده نیز توجه کنیم که اگر آلوده بود می‌بایست از واکسن کزاز نیز جهت درمان فرد استفاده کنیم.

چند نکته: پارگی های غضروف را با نخ نایلون می‌دوزیم چون غضروف خونرسانی مستقیم ندارد هیچ گاه به شکل کامل جوش نمی‌خورد و عاملی که باعث جوش خوردن غضروف است پریکنر روی آن است که می‌بایست با غضروف دوخته شود. بقیه قسمت ها را می‌توان با نخ های قابل جذب دوخت.

در کندگی های گوش به هر علت تا چند ساعت فرصت برای بخیه زدن وجود دارد که برای این کار در محل کندگی هپارین تزریق می‌کنیم و گوش را نیز باید سریعاً در داخل سرم سردی که داخل آن هپارین وجود دارد قرار دهند تا شاید امکان بخیه زدن آن در یک مرکز مجهز وجود داشته باشد.