به نام خدا

سميولوژی اعصاب


نواحی آناتوميک مختلف مغز شامل: لوب تمپورال، اکسی ‌پيتال ،لوب پريتال و لوب فرونتال است.
در نمای هميسفريک که از خارج به مغز نگاه می‌کنيم لوب تمپورال و بخش‌هايی از لوب اکسی پيتال و فرونتال ديده می‌شود.

در نمای ساژيتال: بخش‌هايی از لوب اکسی‌پيتال و قسمت عظيمی از لوب پريتال، بخش‌هايی از لوب فرونتال و کورپوس کالازوم ( نواحی ارتباطی مغز) و تالاموس و مخچه و بخشی از قسمت داخلی لوب تمپورال که به آن ناحيه مژيال گفته می‌شود مشاهده می‌شود.
از قسمت تحتانی ساقه مغز و قسمت تحتانی نيکره‌ها ديده می‌شود.
نورون فوقانی و تحتانی و يا سيستم عصبی مرکزی و سيستم عصبی محيطی داريم. دو قسمت موتور
که موتور نورون فوقانی از سلول های لايه پيراميدال کرتکس شروع می‌شوند و به شاخ قدامی نخاع ختم
می شوند و سيستم تحتانی از شاخ قدامی نخاع شروع و به عضلات ختم می‌شود. به اين مسير تا شاخ قدامی سيستم عصبی مرکزی می‌گويند. و سيستم عصبی محيطی که اين مسير از کرتکس به ساب کورتکس و بعد به ساقه مغز می‌رودو در انتها به نخاع ختم می‌شود و راه های آوران نيز به همين شکل از محيط آمده و ابتدا وارد ستون خلفی و جانبی و قدامی نخاع شده و پيام را به سمت بالا انتقال می‌دهند.
سيستم اتونوم :از 31 جفت زنجيره سمپاتيک در اطراف ستون فقرات که مربوط به راه‌های سمپاتيک هستند و در اطراف شرايين عبور و به سمت ارگان مربوطه می‌روند و پاراسمپاتيک که گانگليون‌هايشان در نزديک احشا قرار دارد تشکيل شده است. برای مثال پاراسمپاتيک چشم روی سلياری بادی است و پاراسمپاتيک قلب روی قلب ولی سمپاتيک گانگليون‌هايش روی ستون فقرات قرار دارد.
لوب اکسی‌پيتال عملش پردازش اطلاعات بينايی است،لوب تمپورال پيام های شنوايی را پردازش می‌کند، پريتال بيشتر حسی و فرونتال بيشتر حرکتی.
12 جفت اعصاب کرانيال داريم که شماره يک الفکتوری است که مربوط به حس بويايی می‌باشد و پيام ها را به بولب بويايی منتقل می‌کند و از آنجا به قسمت‌های تحتانی لوب فرونتال رفته و تفسير می‌شود.
زوج شماره 2 اپتيک است که پيام های بينايی را از محيط گرفته و در کياسما تقاطع پيدا کرده و در نهايت در لوب اکسی‌پيتال پيام ها پردازش می‌شوند.
عضلات محرکه چشم که زوج‌های 3 و 4 و 6 در آن نقش دارند که هسته‌هايشان در ساقه مغز قرار دارد.
عصب زوج 5 که 3/2 قدامی جمجمه و مغز را حس می‌دهد و حرکتی آن نيز مربوط به عضلات فک است و هسته اصلی آن که حرکتی است در پل مغزی قرار دارد ولی هسته های حسی آن از نخاع شروع شده و تا مغز ميانی ادامه پيدا می‌کند.
عصب زوج 7 که حسی و حرکتی و پاراسمپاتيک است که حرکتی آن بيشتر حرکت عضلات سطحی صورت می‌باشد و حرکت عضلات عمقی و قدرتمند فک برعهده عصب زوج 5( تریژمينال) است. عصب زوج 7 از داخل اينترنال اديتوری آمده و هسته آن نيز در داخل پل مغزی قرار دارد.
عصب زوج 8 که جز کخلآر (حلزون) آن در شنوايی نقش دارد که حلزون 2 دور و نيم به دور خودش می‌پيچد و قسمت ديگر از عصب 8 جز تعادلی يا وستيبولار است که سه مجرای نيم دايره است. هسته عصب زوج 8 در داخل پل مغزی قرار دارد که 4 هسته ککلار و 4 هسته وستيبولار دارد.
گلوسوفارنژيال(زوج 9) که هم حسی و هم حرکتی و هم پاراسمپاتيک می‌باشد.
زوج 10:که اکثراً احشا و عضلات حنجره را عصبدهی می‌کند
زوج 11: که عضلات تراپزيوس و استرنوکليدوماستوييد را عصب دهی می‌کند که هسته آن در داخل گردن و بصل‌النخاع قرار دارد.
زوج 12:هايپوگلوسال که به زبان عصب می‌دهد.

به منحنی‌هايی که درماتوم‌های حسی بدن را نشان می‌دهد فونکيگارد می‌گويند.

که اين نواحی را با سوزن زدن بر پوست معين کرده و ناحيه درگيری درماتوم نخاعی را مشخص می‌کنيم.
وسايل لازم برای انجام معاينه نورولوژی عبارتند از:افتالموسکوپ، سواب ، چکش رفلکس ، آبسلانگ ، دياپازون 128 يا 256 ،سوزن برای بررسی حس و کارت اسنلن .
معاينه سيستم موتور يا حرکتی:
اولين معاينه در سيستم موتور نگاه است و ببينيم که عضلات متناسب با سن وجنس فرد هست يا خير. ممکن است هايپرتروفی باشد( بيشتر در ورزشکاران) يا اينکه ممکن است که عضلات آتروفيک باشند برای مثال ناحيه قفسه سينه را نگاه می‌کنيم و از روی عضلات ناحيه و ديده شدن دنده‌ها می‌توانيم معياری برای حجم عضلانی داشته باشيم.
گاهی برخی افراد دارای عضلات هايپرتروفی هستند ولی ورزشکار نبوده واين منشا بيماری دارد و اين افراد دچار ميوتونی هستند و عضلات اين افراد دائم منقبض شده و زمان شل شدن عضلاتشان کوتاه است و به اين بيماری تامسون می‌گويند و فرد با وجود هايپر‌تروفی بودن عضلات توان عضلانيش کم است(پهلوان پنبه). از نظر شيوع، بيماری تامسون بيماری نادری است. مثال ديگر در بچه هايی که دوشن دارند و دچار يک نوع ميوپاتی ديستروفيک هستند و معمولاً تا سن 3و 4 سالگی فوت می‌کنند و اين بچه‌ها از نظر عضلانی بسيار هايپرتروفی هستند ولی توان بلند شدن هم ندارند و در نهايت عضلات سينه‌ای درگير شده و فوت می‌کنند.
بعد از نگاه مرحله دوم در معاينه موتور لمس است. در لمس تون عضلانی را چک می‌کنيم که اين تون به علت عصب‌دهی مداوم در صفحه حرکتی می‌باشد که اين صفحه حرکتی از يک درماتوم نخاعی و يک ريشه عصبی و چند رشته عضلانی تشکيل شده که اين تون هيچگاه از بين نمی‌رود و کمترين ميزان آن درمرحله‌ی خواب غير رم است.
در برخی افراد اين تون خيلی افزايش يافته که در اندام فوقانی دچار ادداکشن بازو(بازو به سمت قفسه سينه می‌آيد) و فلکشن آرنج و تا حدودی فلکشن انگشتان هستند که به آن اسپاستيسيته اندام فوقانی می‌گويند و اين فرد هايپرتون است.
در اندام تحتانی برعکس تمايل به وضعيت هايپراکستنشن دارد برای مثال در هنگام خم کردن پا بر روی تنه وخم کردن زانو و در مقابل درسی‌فلکشن مچ پا مقاومت می‌کند و هايپراکستنشن وضعيت هايپراسپاستيسيته اندام تحتانی است(در مقابل بسته شدن و تا کردن مقاومت می‌کند) در حالی که در اندام فوقانی هايپرفلکشن وضعيت هايپراسپاستيسيته است(در مقابل باز شدن مقاومت می‌کند). اما در فرد نرمال اندام را می‌توان به صورت پسيو و به راحتی و بدون
مقاومت حرکت داد پس دراسپاستيسيته مقاومت در برابر حرکات پسيو در يک جهت وجود دارد، در اندام فوقانی مقاومت در جهت اکستنشن و در اندام تحتانی مقاومت در جهت فلکشن وجود دارد. اسپاستيسيته همچنين وابسته به سرعت است يعنی هرچه سريعتر بکشيم مقاومت نيز افزايش می‌يابد. خاصيت ديگر اسپاستيسيته اين است که در ابتدای حرکت پسيو بيشتر است ودر انتها ديگر ول می‌کند ومقاومت نمی‌کند.
نوع ديگری از مقاومت وجود دارد که به آن ريجيديتی می‌گويند که در اينجا مقاومت در برابر حرکت در هر دو جهت
است و در افرادی که دچار اشکال در گانگليون‌های بازال هستند مثل بيماری پارکينسون ديده می‌شود و اين مقاومت وابسته به سرعت نيست و همچنين در کل دامنه حرکت وجود دارد و گاهی اوقات حالت چرخدنده‌ای(در حرکت) پيدا می‌کند و به آن چرخدنده می‌گويند.
بعد از معاينه تونوسيته وارد معاينه فرس يا قدرت عضلانی می‌شويم که در اينجا معيار ما 5 از 5 است که قدرت
نرمال متناسب با سن وجنس فرد است. در 5 از 5 فرد دست خود را هم در برابر جاذبه و هم در مقابل مقاومت می‌تواند بالا آورد و دست خود را نگه دارد برای مثال يک وزنه يک کيلويی را بلند کند و نگه دارد.
4 از 5 :فرد جسم را بالا آورده ولی نمی‌تواند نگه دارد ( منظور از نگه داشتن در همان ابتدا است نه يک ساعت) .
3 از 5 :فرد فقط بر جاذبه غلبه می‌کند و اگر مقاومت قرار دهيم نمی‌تواند دستش را بالا آورد.
2 از 5: در مقابل جاذبه هم نمی‌تواند حرکت دهد و فقط در جهت افق( مثلاً روی تخت دست خود را حرکت دهد).
1 از 5 : فقط اندکی و به صورت جزيی می‌تواند انگشتان خود را حرکت دهد.
0 از 5 :هيچ گونه حرکتی در اندام مورد بررسی ما وجود ندارد.
يک نوع از کاهش فرس عضلانی گلوبال است که کاهش قدرت به يک نسبت است. نوع ديگر کاهش
قدرت عضلانی به صورت گراس يا آشکار است که يک سمت بدن يا يک اندام از کار افتاده و يا يک سمت بدن عضلات ديستال و پروگزيمال به يک نسبت قدرتشان کاهش می‌يابد برای مثال فقط راست يا چپ و يا فقط اندام فوقانی، که به صورت واضح اين حالت وجود دارد. در برخی افراد کاهش قدرت عضلانی به صورت درماتومال است که به آن سگمنتال هم می‌گويند که در آن فقط يک ناحيه قدرتش کاهش يافته مثلاً فقط عملکرد ابداکشن بازو ضعيف شده ولی می تواند دست پزشک را به خوبی فشار دهد يا مثلاً پايش را نمی‌تواند بالا آورد ولی انگشتان پا قدرت خوبی دارن در اينجا يا ريشه‌های عضلانی يا صفحه حرکتی و يا شبکه (مثال شبکه بازويی يا کمری) مشکل دارد. که بايد دانست هر عمل بر عهده کدام عضلات است برای مثال فردی ممکن است مراجعه کند و در باز و بسته کردن انگشتان دست خود مشکل داشته باشد و سابقه شکستگی آرنج را نيز بدهد، میتوان اين مورد را مطرح کرد که شايد عصب اولنار که از شيار اولکرانون رد می‌شود گير افتاده و عصب اولنار فلج و دچار نوروپاتی عصب اولنار شده است. يا اينکه در اثر شکستن استخوان کلاويکل ممکن است فرد دچار مشکل در شبکه بازويی شود و دچار فلکسوپاتی گردنی گردد.
فردی 60 ساله با سابقه مصرف وارفارين مراجعه و نمی‌تواند به درستی راه رود و فلکشن ران و اکستنشن زانو را نمی‌تواند انجام دهد و در معاينه، سوزن که به ناحيه ران می‌زنيم به خوبی حس نمی‌کند و می‌توان حدس زد که عصب فمورالش دچار مشکل شده است و می‌توان گفت که اين فرد دچار هماتوم عضله پسواس شده است به دليل مسموميت با وارفارين .
به اينها کاهش فرس درماتومال گفته می‌شود و بعد از معاينه متوجه می‌شويم تمام عضلات حرکتی اين فرد به يک نسبت آسيب نديده‌اند.
برخی افراد هستند که فقط در بلند شدن مشکل دارن ولی زمانی بايستد راحت است و می‌تواند راه رود ولی مثل اردک راه می‌رود که می‌توان حدس زد که اين فرد دچار مشکل و ميوپاتی در عضلات پروگزيمال(گلوتئوس ماگزيوس و مديوس) لگن است. در ميوپاتی ها بيشتر عضلات بزرگ پروگزيمال درگير می‌شوند.
حالت ديگر اين است که عضلات پروگزيمال فرد سالم است ولی عضلات ديستال دچار مشکل هستند و در گرفتن اجسام با دست مشکل دارد و مثل اسب راه می‌رود و پای خود را زياد از روی زمين بلند می‌کند و مچ پايش حرکت بسيار کمی دارد که اين حالت در جريان نوروپاتی‌ها وجود دارد که قدرت عضلات پروگزيمال سالم است اما عضلات ديستال دچار مشکل هستند(مچ و دست‌ها) که به مجموع اين موارد کاهش قدرت سگمنتال يا درماتوم می‌گويند.
حرکات غير طبيعی : فرد حرکت اضافی دارد .مثل ترمور (لرزش دست‌ها) يا دائم دچار حرکت قسمتی از بدن
است که به آن کره می‌گويند که کره به حرکات اضافی غيرارادی با دامنه محدود و نسبتاً سريع در عضلات پروگزيمال گفته می‌شود. يا اينکه فرد دچار آتتوز است زبانش را نمی‌تواند بيرون آورد يا اينکه زمانی که زبانش را بيرون می‌اورد ديگر نمی‌تواند آن را به داخل برگرداند و يا اينکه دچار ديستونی است و عضلاتش به طور دائم در حالت انقباض قرار دارند که به اين هم آتتوز می‌گويند مثلا ًديستونی گردنی( تورتيکولی) پيدا کرده يا حالت اپيستوتونوس دارد و يا ديستونی شديد در مچ پا دچار شده که تاندون‌هايش دچار کشيدگی شده و در راه رفتن دچار مشکل شده است.
گاهی حرکات غيرطبيعی خود را به صورت اختلال در حرکت نشان می‌دهد که برای پيمودن مسافت کوتاه، مدت زيادی زمان می‌برد که به اين برادی کينزی گفته می‌شود که در افراد پارکينسونی ديده می‌شود و گاهی فرد برای مدت طولانی پلک نمی‌زند که اين هم يک نوع برادی‌کينزی است که باز هم در افراد پارکينسونی ديده می‌شود يا اينکه فردی مراجعه می‌کند و يک صورت کاملاً عروسکی دارد و عضلات صورت اصلاً حرکت نمی‌کنند که باز هم اين حالت نيز در افراد پارکينسونی وجود دارد و يا اينکه توان قورت دادن خود به خود آب دهان خود را ندارد و بعد از مدتی آب دهان از کنار دهانش می‌ريزد که به آن سيالوره گفته می‌شود و تمام اينها اختلالات حرکتی هستند.
حرکات غيرطبيعی نشان دهنده درگيری عقده های قاعده‌ای مغز است که در واقع سيستم اکسترا پيراميدال گفته می‌شود. يک سيستم پيراميدال داريم که مسئول حرکت است و پيام را از کرتکس به عضلات می‌دهد ولی بخش اکسترا پيراميدال مسئول کنترل حرکت است و دامنه و ريتم حرکت را تعيين می‌کند تا يک حرکت هماهنگ در بدن شکل بگيرد.
در معاينه سيستم موتور رفلکس‌ها را نيز چک می‌کنيم که در اينجا رفلکس‌های عمقی وتری را داريم که تک فيلامانی يا مونوسيناپتيک هستند و اينها يک بازوی آوران به نخاع از محيط و يک بازوی وابران به محيط از نخاع دارند که در اين مسير تنها يک سيناپس وجود دارد و زمانی که به تاندون ضربه میزنيم گيرنده کششی تاندون تحريک و پيام را به نخاع منتقل و از آنجا نيز پاسخ ارسال شده و عضله منقبض می شود. که رفلکس‌های وتری عمقی در جريان نوروپاتی‌ها يا راديکولوپاتی‌ها کاهش پيدا می‌کند يا از بين می‌روند و در جريان هايپراسپاستيسيتی يا هايپرتونيسيتی
(به طور کلی در جريان ضايعات موتور نورون فوقانی افزايش پيدا می‌کند.
به اين افراد نمره می‌دهيم از نظر ميزان رفلکس که 2+ حالت طبيعی است و 3+ و 4+ حالت افزايش يافته است و 1+ و 0 حالت کاهش يافته می‌باشد.
در 3+ رفلکس محکمی با زدن چکش ايجاد می‌شود يا حتی با انگشت نيز می‌توان رفلکس را ايجاد کرد
در 4+ به حدی شديد است که حتی بگيريم محل ديگری به جز تاندون مثل استخوان تيبيا را نيز ضربه بزنيد رفلکس و علاوه بر اين ممکن است کلونوس هم داشته باشيم و وقتی يک ضربه می‌زنيم چندين بار منقبض می‌شود ايجاد می‌شودو يا اينکه زمانی پاتلا راست را می‌زنيم پاتلا چپ نيز منقبض می‌شود.
1+ : گرفتن رفلکس بسيار سخت است
0: به هيچ طريقی نمی‌توان رفلکس به دست آورد
معاينه سيستم حسی:
قسمت های مختلف نخاع که به آن‌ها راه‌های اسپاينوتالاميک می‌گويند پيام را به تالاموس برده و آن نيز پيام را به کورتکس پريتال منتقل می‌کند، بر 3 قسم هستند قدامی، خارجی، خلفی که هر کدام از اين‌ها مسئول انتقال حس خاصی هستند.
خارجی: درد و حرارت قدامی : حس سطحی خلفی: حس عمقی و ارتعاش
با سوزن زدن ستون خلفی و با آب سرد و گرم ستون خارجی و زمانی که پنبه روی صورت يا دست میماليم يا اينکه فرد متوجه لباس خود هست در واقع ستون قدامی را چک می‌کنيم.
فردی که می‌تواند به راحتی و بدون نگاه کردن به پا‌های خود راه رود و چشم بسته نيز توانايی راه رفتن را دارد اين نشانه اين است که حس موقعيت و جهت‌يابی او سالم است . افرادی که دچار اين اختلال هستند در راه رفتن به پا‌های خود نگاه می‌کنند و چشم خود را ببندند زمين می‌خورند و از همه مهم‌تر،از اينکه پای خود را از روی زمين بر دارن می‌ترسن و نمی‌تواند تصور کند پايش روی هوا است يا زمين. راه ديگر چک کردن اين افراد با دياپازون است که زمانی روی زانو يا کرست ايلياک و يا مالئول پا آن‌ها دياپازون را قرار می‌دهيم متوجه نمی‌شوند.
تست رومبرگ: به فرد می‌گوييم بايستد و دست خود را جلو بياورد و بعد چشم خود را ببندد و ببينيم آيا می تواند تعادل خود را حفظ کند يا خير که در واقع اين تست نشان دهنده حس موقعيت است و اگر مشکل داشته باشد يعنی در ستون‌هاو يا راهای رساننده پيام به ستون‌ها مشکل وجود دارد.
سطح حسی:
کار ديگر در معاينه حسی، درجه حسی است که بر اساس درماتوم‌های مختلف حسی اين عمل را انجام می‌دهيم و از بالا شروع به سوزن زدن يا لمس کردن می‌کنيم و از يک مقطعی بيمار ممکن است بگويد ديگر سوزن را حس نمی‌کند يا کمتر حس می‌کند و بهترين راه اين است که از پشت اين عمل را انجام دهيم واين نشانه درگيری نخاعی است و می‌توان مقطع درگيری نخاعی را مشخص کرد.
معاينه سيستم مخچه‌ای يا تعادلی: مخچه دو عمل را بر عهده دارد يکی حرکات ظريف و متناوب را برعهده دارد و ديگری تعادل عضلات چشم و تعادل در راه رفتن و تعادل عضلات تنه و عضلات اندام ها را بر عهده دارد و کار ديگر نقش در تونيسيته عضلات است که در مشکل مخچه‌ای فرد دچار هايپوتونی می‌شود.
در افرادی که دچار هايپوتونی شده‌اند در معاينه بر روی تخت ممکن است متوجه مشکلی نشويم اما همين که می‌ايستد بسته به اينکه مخچه در کدام سمت آسيب ديده باشد فرد از همان سمت به زمين می‌خورد و به عبارتی فرد دچار همی‌آتاکسی شده است و اين در حالی است که فرس عضلانی نرمال است.
مخچه در حرکات ظريف و الترنيتيو هم نقش دارد مثل پيانو نواختن و حرکات فينگر تونوس انجام دادن و...
در افراد اختلال مخچه حرکات چشم نيز دچار مشکل است و نيستاگموس دارد و تعادل حرکات چشمی را نيز دست می‌دهد اين افراد همچنين کنترل عضلات بلع خود را نيز از دست می‌دهند و با هم هماهنگ نيستند و حرف زدنش نيز مختل است و عضلات تکلمی يا ارتيکوليشن با هم هماهنگ نيستند و حروف را به خوبی به زبان نمی‌اورد که به آن
اسلارد اسپيچ می‌گويند و علتش نا‌هماهنگی در عضلات صحبت کردن است و اصطلاحاً فرد دچار ديس آرتريااست. همچنين ممکن است فرد دچار ديس‌فاژی نيز شود يعنی در بلعيدن هم دچار مشکل گردد.
و آخرين مرحله معاينه نورولوژی اين است که فرد بلند شود و راه رود که به آن معاينه گيت(محور) می‌گويند. در واقع دربسياری از مواقع مانند حالت همی‌آتاکسی در معاينه چيزی پيدا نمی‌کنيم ولی همين که فرد بلند می‌شود متوجه می‌شويم که عدم تعادل به سمت چپ يا راست دارد.
معاينات مخچه عبارتند از:زدن انگشت به بينی، تاندم گيت و تست رومبرگ.
مسير بينايی: شعاع‌های نورانی از ميدان بينايی آمده و در قسمت‌های مقابل در رتين قرار می‌گيرند يعنی شعاع‌های نازال ميدان بينايی در قسمت تمپورال رتين قرار می‌گيرند و برعکس و اشيا را در رتين به صورت معکوس و برعکس مشاهده می‌کنيم يعنی چپ و راست و بالا و پايين برعکس می‌شود و سپس از رتين آمده و عصب اپتيک را
تشکيل می‌دهند قسمت‌های نازال ، نازال عصب اپتيک و لترال ، لترال عصب اپتيک را تشکيل می‌دهد که لترال‌ها در اپتيک ترکت را تشکيل می‌دهند که اين کياسما تقاطع نمی‌کنند و نازال ها تقاطع می‌کنند و بعد از آن مسير بينايی
مسير بينايی از الياف لترال همان سمت و نازال سمت مقابل تشکيل می‌شود.